Cushing-kór, Cushing-szindróma

A Cushing kór:

A Cushing kór diagnózisa, valamint az egyéb eredetű Cushing szindrómáktól való elkülönítés döntően a hormonvizsgálatokon alapul. A diagnosztikus stratégia kulcspontja, hogy elsőként a hypercortisolismus fennállását kell bizonyítani és csak ezt követően kerülhet sor az etiológiai diagnózishoz szükséges hormontesztek alkalmazására (utóbbiak ugyanis megtévesztőek lehetnek, ha akkor alkalmazzuk, amikor a hypercortisolismus nincs jelen). Az endogén Cushing szindróma szűrésére és bizonyítására alkalmazott tesztekkel az integrált cortisol szekréció növekedését (vizelet szabad cortisol meghatározás), a hypothalamushypophysis-mellékvese rendszer feedback szabályozásának zavarát (kis dózisú dexamethason teszt) és/vagy a cortisol szekréció napszaki ritmusának zavarát (szérum cortisol napszaki ritmus vizsgálat) mutatjuk ki. Az endogén Cushing szindróma valamennyi formájában a vizelet szabad cortisol ürítés megnő, kisdózisú dexametason nem vált ki cortisolszekréció szuppressziót (az "overnight" teszt során éjfélkor 1 mg dexamethason adását követően másnap reggel a szérum corti sol szint >5 m/dl (> 140 nmol/l), vagy a standard 2 napos kis adag dexamethason teszt során 2 napon keresztül 6 óránként 0.5 mg dexamethason adását követően a szérum corti sol szint >5 mg/dl) és a szérum corti sol normális napszaki ritmusa is hiányzik (alvás kezdete után 1-2 órával éjfél körül stresszmentes körülmények között nyert mintában a szérum cortisol szint >5 mg/dl). A tesztek specificitása 85-95%, szenzitivitása 90-100% között van, azonban állpositív ( depressió, metabolizmus zavara, krónikus alkoholizmus stressz ) valamint álnegatív (ciklikus Cushing szindróma, pontatlan mintavétel, csökkent dexamametason metabolizmus) is előfordul. Álpozitív eredmény gyanúja esetén további speciális tesztek végezhetők (pl dexamethasonnal kombinált CRR teszt). A Cushing szindróma szűrésére újabban a nyál cortisol koncentráció meghatározás is elterjedőben van. A Cushing szindróma bizonyítását követően a mellékvese eredetű Cushing szindróma az alacsony (5-10 pg/ml) bazális (reggeli) plazma ACTH szint alapján rendszerint könnyűszerrel elkülöníthető. Ettől eltérően a Cushing kór és az ectopiás Cushing szindróma elkülönítése a betegek jelentős részében még ma is igen nehéz feladat lehet. Többféle teszt alkalmazása (és az eredmények megfelelő értékelése) azonban a diagnózis pontosságát számottevő mértékben növelheti. Az esetek egy részében a bazális plazma ACTH szint bizonyos támpontot jelenthet az elkülönítésben (ectopiás ACTH szindrómában az ACTH szint gyakran jóval magasabb, mint Cushing kórban, azonban a kettő között gyakoriak az átfedések). Az elkülönítéshez alkalmazható tesztek közé tartozik a nagy dózisú dexamethason teszt (az "overnight" teszt során éjfélkor 8 mg dexamethason adását követően másnap reggel, vagy a standard 2 napos teszt során 2 napon keresztül 6 óránként 2 mg dexamethason adását követően a szérum cortisol Cushing kórban >50%-kal csökken, míg ectopiás Cushing szindrómában változatlan marad vagy csak kisfokban csökken); a teszt specificitása és szenzitivitása azonban kicsi. Az elkülönítés egyik jelenlegi leghatékonyabb eszköze: a CRR teszt; 1 mg/testsúlykg vagy 100 mg CRH iv. adását követően 15, 30,45,60 és 120 perccel levett mintákban aplazma ACTH és cortisol szint a Cushing kóros esetek többségében nagymértékben növekszik, míg ectopiás Cushing szindrómában változatlan marad. Cushing kóros betegekben a CRH teszthez hasonló hyperreactiv plazma ACTH válasz észlelhető a metopyron, vasopressin, vagy desmopressin tesztek során is; ezek diagnosztikai értéke általában megközelítheti de nem múlja felül a CRR teszt diagnosztikai értékét. A desmopressin teszt CRR-val kombinálva is elvégezhető (CRR + desmopressin teszt).

A Cushing kór diagnózisának leghatékonyabb eszköze a sinus petrosus inferior vénás vérvétel. A vizsgálat során mindkét oldali sinus petrosus inferiorba katétert vezetnek, majd 100 mg CRH iv. adása előtt és után a két oldalról szimultán nyert vérmintákban, valamint egy perifériás vénából származó vérben meghatározzák az ACTH koncentrációt. Cushing kórra utal, ha a centrális/ perifériás ACTH koncentráció hányados a centrális jobb vagy bal oldali mintákban a CRH adása előtt 2 vagy nagyobb és/vagy CRH után: 3 vagy nagyobb. A teszt előnye a nagyfokú pontosság (100%-os specificitás mellett 96%-os szenzitivitás). Hátránya, hogy a vizsgálat invazív és szövődményekkel járhat (thrombosis, vérzés). Alkalmazásához speciális felkészültség és gyakorlat szükséges. A vizsgálat az ACTH-termelő hypophysis microadenoma oldaliságának lokalizálására mindössze 70-80%-os pontosságú.

Cushing kórban az ACTH -termelő hypophysis adenoma kimutatására végzett MRI vizsgálat szenzitivitása mindössze 50-60%-os; a ritkábban előforduló ACTH-termelő macro adenomák MRI és/vagy CT vizsgálattal jól kimutathatók.

A differenciáldiagnózis során azoknak a betegségeknek az elkülönítése okozhat külön nehézséget, amelyekben a Cushing szindróma több-kevesebb klinikai tünetének jelenléte mellett változó mértékű hypercortisolismus fordulhat elő (pseudo-Cushing szindróma). Az alkohol-indukált pseudo-Cushing szindróma krónikus alkoholistákban alakul ki. A hormonális eltérések gyakran nem különíthetők el a valódi Cushing szindrómában észlelhető eltérésektől; az alkohol fogyasztás elhagyása után azonban a klinikai tünetek és hormonális eltérések spontán megszűnnek. A depresszió szintén magas vizelet cortisol és kis dózisú dexamethasonnal nem szupprimálható plazma cortisol szinttel járhat. Néha a glucocorticoid rezisztencia elkülönítése is nehézséget okozhat.

Kapcsolódó oldal: Cushing-kór - információ a cushing-kórról, ábrákkal

TOVÁBB: Gonadotrop hormontermelő hypophysis daganat >>>