Kraniotómiás feltárások, kraniotómia

KRANIOTÓMIÁS FELTÁRÁSOK:

Az első sebészi próbálkozás leírása 1893-ból származik, amikor Caton és Paul (27 ) Sir Victor Horsley javaslata alapján temporális irányból próbálták eltávolítani a növekedési hormont termelő adenómát, sajnos azonban nem jutottak el az adenómáig, befejezték a műtétet. A beteg a műtét után a harmadik napon meghalt. Napjainkban a sebészi kezelés módozatait a daganat nagysága, terjedésének iránya, a sebész, a sebészeti intézmény tapasztalata szabja meg.

Klasszikus bifrontális és fronto-temporális megközelítés mellett a minimálisan invasiv kritériumoknak megfelelő fronto-laterális mini kraniotomia kerül alkalmazásra. A sella és a sella környéki folyamatok sebészeti kezelésére a XX. század kezdete óta számos típusú craniotomiát írtak le. Ugyanakkor ezek közül a feltárások közül sok esetben a lényeg ugyanaz, csak a leírásuk, esetleg egyes lépéseik különböznek. A javasolt feltárások jól tükrözik a korszak stratégiáját és a rendelkezésre álló technológiai lehetőségeket.

Történeti háttér:

1904 és 1906 között Horsley 10 beteget operált 20%-os mortalitással hypophysis adenóma miatt (28). 1908-ban Krause írta le az első egy oldali subfrontalis feltárást. Pool a supraselláris régió eléréséhez és az art. communicans anterior aneurysma ellátásához kétoldali subfrontalis feltárást javasolt. 1918-ban Heuer és Dandy végezte el az első pterionalis vagy fronto-lateralis feltárást (29). 1975-ben ezt Yasargil finomította a kisszárny élének elfúrásával, ill. szükség esetén az orbita szél resectiojával (30,31).

1936-ban Tönnis írta le a fronto-medialis transcallosalis feltárást a Willis-kör elülső részén helyet foglaló aneurysmák ellátására, a suprasellaris terület elérésére transtemporalis feltárást javasolt. 1982-ben Jane írta el a supraorbitalis feltárást, amely lényegében McArthur 1904 és 1906 között Horsley 10 beteget operált 20%-os mortalitással hypophysiss adenóma miatt (28). 1908-ban Krause írta le az első egy oldali subfrontalis feltárást. Pool a supraselláris régió eléréséhez és az art.communicans anterior aneurysma ellátásához kétoldali subfrontalis feltárást javasolt.

1936-ban Tönnis írta le a fronto-medialis transcallosalis feltárást a Willis-kör elülső részén helyet foglaló aneurysmák ellátására, a suprasellaris terület elérésére transtemporalis feltárást javasolt. 1982-ben Jane írta el a supraorbitalis feltárást, amely lényegében McArthur intrafrontalis feltárásnak a modifikációja, amely alkalmas volt suprasellaris és orbita daganatok eltávolítására is (32). Delashaw módosította ezt a feltárást úgy, hogy a temporalis csontot, a zygomat és az orbita lateralis falát is incorporálta a craniotomiába egy rendkívül nagy feltárás céljából (33). All-Mefty szintén supraorbitalisnak nevezte el a feltárását, amely az orbita tető és az orbita lateralis falának osteo plasticus eltávolításából állt, azonban ő ezt supero lateralis orbitalis feltárásnak nevezte (34). Később, kiterjesztette ezt a feltárást supra orbito-pterionalis mértékben a koponyaalapi bázis daganatok eltávolítására.

Az orbita az elülső scala és a suprasellaris régió elérésére a lehető legkisebb agyi eltartás céljából Jane és Delashaw az orbita perem kitörésével kiterjesztette a supraorbitalis craniotomiát. 1992-ben Delfini ugyanezt a technikát alkalmazta, csak egyszerre két csontlebenyt képzett, amely közül az első a frontalis koponyacsontból, a második az orbita peremből és orbita tetőből állt. De ezek már összesen is lényegesen kisebb csont rezekciót jelentettek, mint a korábbi craniotomiák.

A sebészi mikroszkóp bevezetésével az 1960-as években a mélyen elhelyezkedő sebészi terület megvilágítása az anatómiai struktúrák és kóros eltérések identifikálása sokkal pontosabbá vált. Ez egy lényegesen új, atraumatikusabb sebészi koncepció kifejlődéséhez vezetett. A kraniotómiák nagysága ezzel azonban nem lett kisebb. Így szükségtelenül nagy corticalis felszínek kerültek feltárásra, valamint a nagy lapocok alkalmazása, a több lapocos technika jelentős morbiditással járt.

A legelterjedtebben alkalmazott fronto-temporalis vagy pterionális feltárás sok tekintetben megfelel a jó bőrmetszés kritériumainak, azonban a szükséges minimális csontablak elkészítéséhez két- háromszor nagyobb lágyrész preparálást igényel. A nervus facialis fronto-temporalis ágának sérülése még megfelelő óvatosság mellett is előfordul az ideg lefutásának variábilitása miatt. A bőrlebeny elkészítése közben könnyen sérülhet a trigeminus frontális ága, zavaró hypaesthesiát okozva. A m. temporalis átmetszése az izom denervációjához, vérellátásának zavarához vezet, ami a korai posztoperatív szakban szájzárhoz, a későbbiekben atrofiához vezethet A nagyobb csontlebeny több fúrt lyukat igényel, behorpadása kozmetikailag kellemetlen hatásokkal járhat. Az adott probléma megoldásához a szükségesnél lényegesen nagyobb agyfelület és struktúrák tárulnak fel. A szükségesnél nagyobb corticalis felszín feltárása lokális sérüléssel járhat, nagy lapocok alkalmazása 15 %-ban ischemias károsodást, lebenyvérzést, akár távolabbi tüneteket is okozhat Eriksen és munkatársai adatai szerint pterionális feltáráskor az esetek 89 %-ban azonos oldali anosmia észlelhető, amely túlzott retraktor feszülés által okozott idegsérülés vagy a koponyaalapból.

Az említett problémák a műtéti feltárás invazivitásának csökkenése irányába tereli az idegsebészek figyelmét, amely az ún. key-hole (kulcs-lyuk) feltárások bevezetését eredményezte, melyet saját modifikációnkban superciliáris feltárásnak neveztünk el. A kulcslyuk koncepciót alapvetően két körülmény határozza meg. 1. A látótérbe került terület nagysága arányosan növekszik a nyílástól való távolsággal. 2. Az ellenoldali struktúrákat is látótérbe lehet hozni. Ezért a felszínhez közel lévő daganatok gyakorlatilag ugyan olyan nagy feltárást igényelnek, mint amilyen az átmérőjük, de a bázison, a suprasellaris régióban elhelyezkedő - a felszíntől távol eső daganatok - nagy felszíne hozható látótérbe kis méretű, úgynevezett kulcslyuk kraniotomián keresztül. Végül is nem a láthatóság határozza meg a legminimálisabb behatolási kaput, hanem azok az eszközök, amelyeket a kóros folyamatok ellátására a mélyben alkalmazunk. 1971-ben Wilson hívta fel a figyelmet a lényegesen kisebb feltárásokból történő műtétek jelentőségéről (38)A kozmetikai hatást is fegyelembe véve egy kis bőrmetszésből 2 inch átmérőjű fúrt lyukat alkalmazott és sikeresen operált meg aneurysmákat és különböző nagyságú tumorokat. A craniotomia méretére különös figyelmet fordított Yasargil is, amikor finomította az általuk alkalmazott pterionalis feltárást az art. comunicans anterior azonos és ellenoldali szögletben elhelyezkedő aneurysmák műtétére (30,31)). 1978-ban Brock szintén törekedett a legkisebb méretű fronto-lateralis craniotomia elvégzésére a carotis syphon, ill. a Willis-kör elülső részén elhelyezkedő aneurysmáinak műtéteinél (41).

A sella környéki folyamatok anatómiai viszonyainak az az előnye, hogy előlről hátrafelé haladva kis területről kíméletesen megközelíthető, mivel hátulról a mesencephalon, oldalról a temporalis lebenyek határolják. Az eléréshez csak a frontalis lebeny finom elemelésére van szükség, amely után a fiziológiásan megteremthető ablakokon keresztül (preciasmalis carotis opticus és paracarotidealis) atraumatikusan távolítható el a makroadenoma.

Perneczky (39,42,43) munkáinak hatására az utóbbi években (1998 és 2003 között) egyre több dolgozat látott napvilágot a szemöldök környéki bőrmetszésből végzett minicraniotómiával szerzett tapasztalatokról. Jho (44) majd 1998-ban Van-Lindert (39) dolgozta fel Perneczky eredményeit, ugyanebben az évben Czirják (40), és Paladino (45) számoltak be a kezdeti tapasztalataikról. Sánchez-Vazquez (46), Shanno (47), Czirják (48.49), Bognár (50) ugyanazon filozófiát követő de kisebb-nagyobb eltéréseket magukba foglaló (neuronavigáció vagy endoszkóp alkalmazásával, kraniotómmal vagy anélkül, csontrögzítő módszerekkel, a szemöldökben vagy felette ejtett metszésből végzett, egy ülésben kétoldali feltárást alkalmazó, gyermekkorban alkalmazott) műtétekről számoltak be.

A klasszikus bifrontális feltárás alkalmazása a hypophysis adenomák sebészetében napjainkban csak történelmi lépésnek tekinthető.

- TOVÁBB: Kraniotómia - Műtéti technika >>>