Kraniotómiás feltárások, kraniotómia

KRANIOTÓMIÁS FELTÁRÁSOK:

Műtéti technika:

Az elterjedten alkalmazott fronto-temporális, vagy fronto-laterális feltárás lényege, hogy a hajas fejbőr szélénél vagy teljesen levágott, vagy csak a csíkban levágott haj mellett a középvonalat meghaladó bőrmetszés vonalát a fül elé vezetjük. Fronto-temporális a kisszárny élét is magába foglaló, vagy csak a fronto-laterális csontra terjedő, kraniotómia készíthető, több fúrt lyukból Gigli fűrésszel, vagy egy fúrt lyukból kraniotóm segítségével. A csontlebeny lehet osteoplasztikus, de szabad csontlebeny végzése is szokásos. A duranyitás utáni manipulációkhoz mikroszkóp alkalmazása kötelező (a további lépések lényegében megegyeznek a szuperciliárisnál leírt lépésekkel.)

Választható módszerként a minimálisan invazív feltárások kritériumainak megfelelő superciliáris feltárás ajánlható. A műtéti technikánkat korábbi dolgozatainkban részletesen ismertettük, az utóbbi 5 év tapasztalata alapján azonban újabb elemek jelentek meg gyakorlatunkban. Laterális túlsúlyú feltáráshoz a n. trigeminus supraorbitalis ágától kezdve ívelt alakú metszést végzünk a szemöldökív felső szélében úgy, hogy az követi a szemöldökívet. A metszés laterális vége kb. 5 mm-rel túlnyúlik a szemöldökíven (1/2). Mediális túlsúlyú feltáráshoz csak a szemöldökív felső szélén helyezzük el a bőrmetszést. Neuronavigáció segíthet a kraniotómia optimális elhelyezésének meghatározásában. A processus zygomaticus ossis frontalis hátulsó pereme mentén kb. a sutura fronto-zygomaticus magasságától kezdve bemetsszük a temporalis izom fasciáját és a periosteumot az orbita felső pereme fölött néhány milliméterrel a n. trigeminus supraorbitális ágáig. Raspatoriummal az izmot és a periosteumot leválasztjuk, szabaddá téve egy kb. 2,5x3,5 cm-es csontfelszínt. Gömbölyű 3,5 mm átmérőjű fúróval kb. 5 mm átmérőjű fúrtlyukat készítünk az orbita külső széle mögött, a processus zygomaticus eredésének hátsó szögletén keresztül (linea temporalis superior) úgy, hogy az pontosan a frontalis bázisra vezet .-Ezután kraniotómmal körbevágjuk a csontot a feltárt területen úgy, hogy az elülső metszésvonal a frontális bázissal megközelítőleg egy síkban húzódik, laterálisan a nagyszárny éléig terjed, a hátulsó vonal az elhúzott bőrszél alá kerül (1/4). A durát ív alakban, előrefelé néző nyéllel nyitjuk meg (1/6). A duranyitástól a bőrzárásig operációs mikroszkóp alkalmazásával történik a beavatkozás. Az operációs mikroszkóp helyes beállítása és szabad mobilitása rendkívül fontos, hogy az mindig az optimális szögben világítsa meg a műtéti területet. A műtét elvégzése hagyományos mikrosebészeti bajonett alakban formázott eszközöket igényel. Látótérbe hozzuk a Sylvius árkot fedő arachnoideát, amelyet megnyitva liquort bocsátunk le, majd az olfactorius és a suprasellaris ciszternákat nyitjuk meg. Ha nem alakulnak ki laza viszonyok, az art. carotis és n. opticus között vagy az art.carotis és n. oculomotorius között behatolva megnyitjuk a Liliequist membránt, így további liquort bocsáthatunk le a hátsó koponyagödörből. Külső liquorblock esetén (általában akut aneurysma műtét kapcsán) a harmadik agykamra lamina terminálisának megnyitásával a kamrarendszerből nyerhető liquor. Az aneurysma ellátása a hagyományos technika alkalmazásával történik. Nagyméretű meningeoma eltávolításakor a mátrix koagulálása után leválasztjuk a daganatot a bázisról majd intratumorálisan haladva, megkisebbítjük a tumort, helyet teremtve a daganat tokjának az agyról és az erekről történő óvatos leválasztásához. Szükség esetén n. opticus dekompressziót és a processus clinoideus anterior ossis sphenoidalist is eltávolítjuk. Műtét végén fontos a résmentes durazárás, azonban nem mindig szükséges. Vékony fúróval megfúrjuk a csontlebenyt és a koponyát, három ponton rögzítjük a csontlebenyt és ugyanitt durakiöltést végzünk (1/7). (A sinus frontalis sérülésekor a sinus nyálkahártyát eltávolítjuk, antibiotikumban áztatott Spongostannal az üreget kitömjük majd a sinus falát Cemex-ből készített kis lemezzel pótoljuk). Felszívódó varrattal két rétegben (galea és intrakutan) zárjuk a sebet. Az 5. posztoperatív napon a kötést eltávolítjuk.

Technikai alapfeltételek: mobilis (lehetőleg szájjal is mozgatható) operációs mikroszkóp, kraniotóm, bajonett alakú mikroműszerek.

Személyi feltételek: megfelelő jártasság a frontalis basis, orbita, suprasellaris régió és a vascularis sebészet területén.

Intraoperatív feltétel: jól vezetett narkózis, megteremthetők az optimális intracraniális viszonyok (ha szabadok a cisternák vagy, megteremtődtek, mert pl. ellenoldali műtététnél már a liquorelszívás megtörtént).

A mini kraniotómia nem alkalmas azokban az esetekben:

1. Amikor (pl. öntvényszerűen vérrel kitöltöttek a cisternák, aneurysmából származó oldalkamrai intraventricularis vérzés volt) feszülésmentes viszonyok csak az oldalkamra megnyitással érhetők el.

2. Amikor a folyamat a Sylvius árok síkjától laterálisan és előrefelé, temporálisan terjed.

3. A folyamat ne terjedjen a frontális bázis hátsó szélének szintje alá és elé, mivel a kraniotómia alsó és felső széle által behatárolt szög nem teszi lehetővé a mély folyamatok (infrasellaris daganat) kielégítő láthatóságát.

4. Azokban az esetekben, amikor a dorsum sellae resectiója szükséges (mély art. basilaris aneurysma).

- TOVÁBB: Transsphenoidális feltárások - története >>>