Tisztelt Olvasó! Ezen az oldalon az agyalapi mirigy azaz a hypophysis (hipofízis) működéséről szóló egyik legátfogóbb orvosi tanulmány található. Közzétételével az orvosok munkájának segítése a célunk. Felhívjuk szíves figyelmüket, hogy laikusok számára a szövegkörnyezetből kiragadott egy-két mondat, illetve több orvosi szakkifejezés félreérthető lehet. Ha Ön agyalapi mirigy betegségben szenvedőként vagy orvosi tudással nem rendelkező hozzátartozóként olvassa ezt az oldalt ne vonjon le következtetéseket, mert azok tévesek vagy csak részben igazak lehetnek. Az esetleg felmerülő kérdéseiket, kétségeiket a kezelést végző endokrinológus vagy idegsebész szakorvossal kell tisztázni!
LAIKUSOK TÁJÉKOZÓDÁSÁRA A HIPOFIZIS.HU OLDALT AJÁNLJUK.
A tanulmány szerzője Dr. Czirják Sándor, MTA doktora az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet idegsebész főorvosa. Szerzői jogok fenntartva. |
TRANSSPHENOIDÁLIS FELTÁRÁSOK:
Legrégebbi un. kulcslyuk feltárásnak tekinthető módszer az elsősorban a hypophysis adenómák eltávolítására alkalmazott transsphenoidalis feltárás, amelyet az 1970-es években fedeztek fel újra. Lényege, hogy orron keresztül vagy sublabiálisan megközelítve a sinus sphenoidálist elérhetővé válik a sella turcica tartalma és a sinusban, sellában elhelyezkedő daganatok eltávolíthatók (2. ábra).
Az 1970-es években az operációs mikroszkóp, az intraoperatív röntgen képerősítő alkalmazása és az antibiotikumok lehetővé tették az intra- és suprasellarisan is terjedő daganatok orron keresztüli megközelítését. A feltárás hamarosan rutinná vált (51). Az endocrinologia fejlődése, a szérum hormonszint vizsgálatok, a terheléses próbák rutinszerű klinikai bevezetése, valamint a képalkotó eljárások alkalmazása lehetővé tették a kisebb méretű, a chiasmát, opticusokat nem elérő daganatok diagnózisát is, ezért a hypophysis műtéti szám emelkedett, a rutin megszerzésével együtt a szövődmények száma, a mortalitás, a nemzetközi irodalomban közölt adatok szintjére csökkentek. Együttműködés alakult ki a klinikumban és a tudományos kutatásban az endokrinológiai centrumokkal, a Semmelweis Egyetem Klinikáival, ezen belül is elsősorban a II. sz. Belgyógyászati Klinikával, a HIETE I. Belgyógyászati Klinikájával, ami a közös munkát jóval eredményesebbé tette.
Történeti háttér:
Az egyoldali orrnyíláson keresztül végzett transsphenoidális feltárást, amely a középső orrkagyló és a septum nasi aljának rezekciójából állt, 1910-ben Hirsch írta le. Feltételezhető, hogy a rossz megvilágítás, a képerősítő ellenőrzés hiánya és a szeptikus szövődmények miatt nem terjedt el a módszer. Az operációs mikroszkóp, a képerősítő kontroll megjelenésével a Cushing által 1912-ben leírt sublabiális feltárás hódított teret az 1950- és 60-as években Dott, Guiot és Hardy munkásságának köszönhetően (52,53). A nagyszámú műtéti tapasztalat azonban felszínre hozta e feltárás hátrányait, melyek a felsőajak és a fogak zsibbadásából, illetve a septum perforációból álltak. Az endonasalis komplikációk a később bevezetett transseptális feltárás után is jelentkeztek, azonban a szövődmények enyhébbek voltak és a betegek ezt a feltárást jobban tolerálták (54).
1987-ben Griffith és Veerapen (55) írta le a Hirsch-féle feltárás egyszerűsített változatát. Az orrkagyló rezekciója nélkül csak a hátsó nasalis nyálkahártya megnyitását igénylő feltárás épen hagyta az elülső septalis nyálkahártyát és magát a septumot. Ez a minimálisan invasív módszer meggyorsította a műtétet, kevesebb posztoperatív szövődménnyel járt, de vékonyabb feltáró eszközök kidolgozását igényelte. A feltárásból a sella régiója alatt elhelyezkedő folyamatok is megoldatóak, egy publikált esetben orbitacsúcs daganatot is eltávolítottak (55, 57).
Műtéti technika:
Transszeptális transszfenoidális feltáráshoz a beteget hanyattfekvő helyzetben kissé megemelt fejhelyzetbe hozzuk. A septumon fordított L alakú metszést ejtünk, a septum lebenyét kiöltjük a környező területhez. A septum porcról egyik oldalon a nyálkahártyát leválasztjuk, nagyfokú deviáció esetén mindkét oldalról leválasztható a nyálkahártya, és a septum porc egy darabban rezekálható, félre tehető és később a sella rekonstrukcióhoz felhasználható. A vomert szélesen rezekálva megnyitjuk a sinus sphenolidálist, a nyálkahártyát eltávolítjuk, törekedni kell a bonyolultabb több cellából álló sphenoid minél szélesebb feltárásához. A sella fenekét szélesen rezekáljuk majd a duranyitás után a daganatot eltávolítjuk (a műtéti technika megegyezik a paraseptális feltárásnál részletezett technikának).
Sebészeti technika:
Intratracheális narkózisban, a hanyattfekvő helyzetű beteg fejét gumigyűrű tartóba helyeztük. Fejrögzítést Mayfield fejtartóban csak a neuronavigációhoz használtunk. A fejet kb. 30 fokban a kiválasztott orrnyílás oldalára és néhány fokkal előre fordítottuk. Általában jobb oldalról történt a műtét, ha azonban a daganat jobb oldali túlsúlyú volt, a bal orrnyílást választottuk. A nagyméretű orrpolipok a krónikus nyomás miatt kitágítják az orrnyílást, polipectomia után nagy terület válik szabaddá. A jobbról balra irányuló septum deviáció előnyt jelentett a feltárásnál, az ellenkező irányú deváció viszont részben megoldható volt a feltárás folyamán. A rugalmas trachea tubust a tervezett feltárással ellentétes szájzugban rögzítjük. A sebész a beteg feltárásfelőli oldalánál ült. Az orrbőrt és a nyálkahártyát Betadinnal fertőtlenítettük, a hasfalat az esetlegesen szükségessé váló zsírszövet tampon nyeréséhez készítettük elő. Nagy dózisú, egyszeri Cefazolin vagy Amoxicillin antibiotikus védelmet használtunk.
A műtét mindvégig operációs mikroszkóp segítségével történt, előnyös a szájkapcsolóval ellátott változat, mert könnyű mobilitást tett lehetővé. Nazális spekulummal felmértük az orr állapotát, identifikáltuk a középső orrkagylót és annak mentén a sphenoid elülső faláig jutunk. Meghatároztuk az ostium sphenoidale elhelyezkedését, majd orrmérettől függő méretű modifikált Dott speculumot vezettünk az orrnyílásba, vigyázva a nyálkahártyára. Az ostiumtól kiindulva ív alakban lefelé koaguláltuk a nyálkahártyát. Az ostiumtól lefelé kb. 1-1,5 cm-re vastagabb artéria fut a nyálkahártyában, amelyet előzetesen koaguláltunk a vérzés elkerülése céljából. A nyálkahártyát ollóval bemetszettük és egy részét laterál felé, egy részét mediál felé mobilizáltuk. A vomerről a septumot tompán leválasztottuk, így feltárult a sphenoid ellenoldala is. A sphenoidfal rezekciót az ostiumnál kezdtük, majd a daganat nagyságától függő ablakot készítettünk. Ha a spenoid nyálkahártya nem volt durván megvastagodott, akkor leválasztottuk a selláról és oldalra letoltuk. A tágult sella könnyen identifikálható, kisméretű sella esetén (általában Cushing kór) röntgen képerősítővel pontosítottuk a sella határait. Elvékonyodott sella fenék esetén könnyen elvégezhető a sella fal rezekció, vastag sellafenék esetén gyémántfúróval fúrtuk el azt. A durát vonalasan nyitottuk meg, nagyméretű daganatoknál kereszt alakú metszést alkalmaztunk. Kisméretű daganatok esetén törekedtünk a dura minél caudálisabb és csak horizontális vonalban történő megnyitására, mert az arachnoidea a tuberculum sellae irányában nyílik meg legkönnyebben. A daganat eltávolítását célszerűen meghajlított küret kanalakkal, a szükséges mértékben meghajlított szívók segítségével végeztük. A microadenomák egy része folyékony, belőlük szövetdarab nem nyerhető, ezért a folyékony daganatot ún. lencse kanállal távolítottuk el és tárgylemezre kenve küldtük szövetteni vizsgálatra.
A daganat üregét spongostánnal tamponáltuk. Intraoperatív liquor megjelése esetén, ha az csak könnyezésszerű volt (általában a tuberculum sellae irányából), az a tumorüreg spongostánnal történő tömítésével általában megállítható volt. Jelentős méretű liquor megjelenése esetén a tumor üreget spongostánnal tamponáltuk majd a dura fölé fibrin ragasztót és a hasfalból nyert zsírszövet tampont helyeztünk, majd 3-4 napig lumbális liquordraint alkalmaztunk. Ha a duraszél egészséges volt, nem volt elvékonyodott és nem volt infiltrált, akkor 2-3 öltéssel zártuk. Ha a megmaradt sphenoid nyálkahártya erre alkalmas, akkor a durát a nyálkahártyával fedtük. A sphenoid üregét spongostánnal kitölöttük. Az orrüreg vérzését kontrolláltuk, ha szükséges 1-3 vazelinos tampont hagytunk vissza 1-2 napra. Ellenőriztük az ellenoldali orrnyílást, hogy szabad légutat biztosítsunk.
A posztoperatív szakban az endokrinológiai állapottól függő szubsztitúciós kezelést alkalmaztunk, a vízháztartást ellenőriztük, diabetes insipidus esetén szubsztitúciót alkalmaztunk az ionháztartás ellenőrzése mellett. A második posztoperatív napon a beteget mobilizáltuk. Széles spektrumú antibiotikumot csak a második nap után jelentkező láz esetén alkalmaztunk. A posztoperatív 5-7 napon a beteget endocrinológiai osztályra helyeztük.
ENDOSZKÓPOS SELLA KÖRNYÉKI FELTÁRÁSOK:
Az endoszkópos sella környéki feltárások elterjedését az motíválta, hogy az orr lágyrészei kevésbé sérülnek, az oldal irányú eltérések jobban követhetők. Egyes munkacsoportok végig endoszkópot alkalmaznak, mások a mikroszkópos, rendszeritn paraseptális megközelítés közben alkalmazzák szükség esetén az endoszkópot (57-64).
- TOVÁBB:
A feltárási módok összehasonlítása >>>
|
|
